中华医学会呼吸病学年会——2017年暨第十八次全国呼吸病学学术会议与9月21日在福州盛大召开，本次会议将以“推动结核防治与呼吸学科的历史性回归”为主题，围绕呼吸病学亚专业领域，开展广泛学术交流，全方位占线呼吸系统疾病诊疗新理念、新技术、新进展。

    此次会议国内外顶级专家云集，可谓是呼吸系统领域的一场饕餮学术大餐，逾6000多名全国各地呼吸领域的医疗工作者、科研工作者共襄盛会。

    下面一起来分享一下呼吸领域顶级大咖们的精彩的学术报告吧！

瞿介明教授：中国HAP/VAP诊治指南更新的要点

    瞿介明教授作为首发的演讲教授，介绍了中国HAP和VAP诊治指南更新的要点，包括了定义、流行病学、危险因素和发病机制、病原学-耐药概况、诊断和鉴别诊断、治疗和预防共七大方面。

    在流行病学上，HAP发病率总体上呼吸监护室高于普通病房，耐药病原菌感染的死亡率显著升高。其危险因素包括宿主因素（高龄、误吸，基础疾病，免疫功能受损，意识障碍，严重创伤或头部受伤，电解质紊乱，长期卧床等）和非宿主因素（ICU停留时间，机械通气时间，有创操作等）。而发病机制包括内源性（误吸）、外源性（吸入）和少见途径（血行传播、邻近组织散播和污染器械感染）。

    瞿介明教授进一步介绍了HAP/VAP的病原学和病原体构成概况，他表示我国HAP/VAP的病原普构成与外国有所不同，鲍曼不动杆菌是首位分离菌，其他依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌；二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌比例略低于三甲医院，而肺炎克雷伯杆菌比例却高于三甲医院；老年人铜绿假单胞菌的比例有所增加；另外多重耐药（MDR）鲍曼不动杆菌呈现逐年上升的趋势，MDR铜绿假单胞菌呈现逐年下降的趋势；除了碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）外，VAP中其他MDR病原菌发生率通常高于HAP；现在CRE呈上升趋势，尤其以肺炎克雷伯菌为主，最重要的耐药危险因素是近3年内静脉使用过抗菌药物。

    瞿介明教授进一步介绍当前诊断仍以临床表现、影像学检查为依据，经过训练的技术娴熟的医师操作肺超声有助于肺炎的诊断和鉴别诊断。对于病原学的诊断，建议使用非侵入性的呼吸道标本半定量培养。同时瞿教授介绍了五步诊疗思路，即判断HAP/VAP诊断是否成立->合理安排病原学检查->根据耐药风险和严重程度及时启动经验性抗感染治疗->动态评估效果尽可能转为目标治疗->失败再评估。对于生物标志物的选择，他推荐监测血浆PCT水平，有助于VAP的诊断、指导抗菌药物的疗程。

    瞿介明教授同时也介绍了治疗策略，认为经验性抗菌治疗的原则是掌握时机并评估耐药的危险因素。经验性抗菌治疗上，对于HAP（非VAP）的初始经验性抗感染治疗建议非危重症患者，MDR菌感染低风险组采用单药治疗，MDR菌感染高风险组采取单药或联合治疗，对于危重患者采取联合治疗。他认为除了抗感染治疗意外，抗感染之外的治疗应强调综合治疗，突出呼吸危重专业特色。至于预防的策略，瞿教授提出总体策略是尽可能减少和控制各种患病危险因素，对于HAP的预防应该遵守相关制度，减少误吸，减少上呼吸道和/或消化道病原菌定植，积极治疗原发疾病，加强患者管理；而对于VAP的预防应该预防误吸、减少定植、减少使用有创通气和集束预防。

钟南山院士：慢阻肺早期诊断进展

    今天早上，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心主任钟南山院士再一次以“慢性阻塞性肺疾病的早期诊治”为主题进行了演讲，强调我国的COPD防治策略应为早期诊断早期治疗。

    钟南山院士首先介绍了2015年在全球有约320万人死于慢阻肺，较1990年增加了11.6%。我们对慢性阻塞性肺疾病长期维持治疗策略应为关注早期病变，早期诊断，早期干预。钟南山院士提出在我国慢阻肺早期阶段占比最高的人群应是GOLD I-II期，在中国占了70.7%。当今治疗策略却是针对症状出现时才进行治疗，而当出现症状的时候，肺功能损害已经达到50%了。

    GOLD2017任何存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰并伴有/或伴有危险因素暴露史的患者，都应考虑慢阻肺的诊断。确诊需要通过肺通气功能检测（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC < 0.70）。在中国，COPD被严重诊断不足，同时治疗也不足。在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足；即使病情相对较轻的II期患者，也有64.7%至少具有一种呼吸症状，提示COPD治疗不足。早期慢阻肺患者症状不明显，容易延误诊断。

    以广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所牵头的Tie-COPD项目建立适合基层的COPD初筛方法，选择GOLD I-II期患者入组，进行噻托溴铵两年持续用药，以安慰组为对照的随机、双盲、平行分组、多中心临床研究，以第24个月时，支气管舒张剂前FEV1较基线变化的组间差异为研究设计的主要终点。结论是与安慰剂相比，噻托溴铵持续显著改善患者FEV1、FVC，而且噻托溴铵组的支气管舒张剂后FEV1的年下降率较安慰剂组低，较安慰剂，噻托溴铵显著降低首次急性加重的发生风险，噻托溴铵显著延长距首次急性加重时间，显著降低急性加重发生率/住院率，持续改善患者生活质量，当两组患者的FEV1在停用噻托溴铵一年后未显示差别。钟院士认为Tie-COPD的研究是首个噻托溴铵干预早期慢阻肺（GOLD 1~2级，症状无或轻）的前瞻性研究，噻托溴铵持续明显改善肺功能，延缓支扩剂后FEV1下降速率的趋势（包括CAT<10分患者），也可改善生活质量，减少急性发作；药物干预早期慢阻肺患者能带来临床获益，为疾病的防治前移，减少患者和社会的负担提供更多的证据。随访初步显示，即使早期慢阻肺，也需持续综合治疗（类似高血压、糖尿病）。

王辰院士：推动结核病防治与呼吸学科的历史性回归

    王辰院士在大会上以“推动结核病防治与呼吸学科的历史性回归”作了主题演讲，介绍了我国结核病防治与呼吸学科发展历史，目前结核病防治的概况和困难，结核病防治的国际经验，世界卫生组织终结结合病的战略，推动结核病防治与学科的回归。

    王辰院士首先介绍了结核病的历史，我国呼吸学科发展有三个历史阶段：结核病防治阶段（上世纪初到60年代末），呼吸四病/肺心病防治阶段（上世纪70年代初到90年代中期）；现代呼吸病学阶段（上世纪90年代中期以来）。解放前我国结核病（痨病）流行猖獗，“防痨救过”思潮兴起，涌现一批抗痨前辈，如吴绍清、朱贵卿、裘祖源等，设立了结合疗养院，成立防痨学会。

    王辰院士提出呼吸学科与结核病防治同出一门，国内外呼吸学科发展均与结核病防治伴随而行。解放后结核病防治仿效苏联模式，解放后，结核病防治工作模式的变迁：由50年代不住院化疗的提出和推广到70年代采取重点单位定点体检，80年代后期强调综合医院门诊患者中检出结核病的重要性，到2002年CDC结核病防治控制中心成立。    

    王辰院士强调结核病防治与呼吸学科发展是密切相关的，我国结核病的防治工作，是呼吸病届最重大的事情之一。但目前结核病发病率居我国甲乙类法定报告传染病第二位，而目前结核病防治新困难在于耐药结核增加，结核病高危人群增加以及结核病诊治困难增加。结核病专科医院独木难支：诊治条件差， 一类事业单位经营困难，人才流失严重。综合医院有突出优势：诊别能力强，基础病、合并症、危重症诊治能力高而且多学科协作。

    王辰院士提出国际结核病防治经验是结核病诊治交给综合医院的临床医生，有疾控部门进行监管，对于疫情改善是有帮助的。WHO终结结核病战略在于以患者为中心的综合治疗和预防，政策支持和研究与创新。

    王辰院士认为我们应推动结核病防治与呼吸学科回归，综合医院可依法申报结核病定点医院资质，综合医院与社区医疗机构在结合诊疗上对接，疾控系统监控结合防治状况和进行政策改革。推动结核病专科医院转型为呼吸病医院和以呼吸病为特长的综合医院。

陈荣昌教授：应用呼吸生理仍然是临床诊治与研究的重要工具

    今天早上国家呼吸系统疾病临床医学研究中心副主任陈荣昌教授分享了以呼吸生理为工具对呼吸疾病临床诊治和研究的经验，他认为呼吸疾病临床上遇到许多问题都有相应的呼吸生理学进行回答。陈荣昌教授通过多个病例分享，举例说明呼吸生理学检查是临床诊治中特别有用的工具。

    呼吸生理学检查可以通过机械通气患者的呼吸生理监测，通过机械通气过程中的流量容积粗略评估肺功能受损与类型，潮气呼吸过程中呼气流量受限的评估，机械通气时呼气流量受限的定性评估等形式进行。其中呼吸肌功能测定在检查中尤为重要，呼吸肌功能的测定分为传统或无创，其可以考察最大吸气压、呼气压和通过跨膜压、附加吸气阻力、运动膈肌功能、EMG和膈神经电刺激法观察膈肌收缩功能。陈荣昌教授认为可以跟据相应的临床问题进行呼吸生理检查，如通过流量-容积曲线可以提示气道的阻塞部位，通过肺通气功能和肌肉功能、胸壁的顺应性考察胸壁和肌肉的总体功能等。

    另外，陈荣昌教授还强调应用呼吸生理，是呼吸疾病研究探索的重要工具，它不仅是呼吸系统疾病研究结局的重要评估，还是机械通气参数优化的工具，还能对通气流量、容量、弥散、中枢驱动等相关机制进行探索，更重要的还能指导呼吸康复，改善呼吸困难的康复方案优化。

    最后陈荣昌教授对呼吸生理在临床与研究应用提出展望，呼吸生理是疾病评估与病理生理学机制探索的常用工具，是研究的基础评估方法，其监测方法和结果的判读有助于评估疾病的类型、严重程度和治疗反应、指导呼吸机模式选择和参数调节等。