在2017年9月9日的欧洲呼吸年会ERS-CTS 联合讨论专场上，多位中欧大咖发表了顶尖级的学术研究成果，会议现场座无虚席。中国工程院院士、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心主任钟南山教授发表以“Recent advance in long term maintenance management strategy of COPD”为题目的演讲。

    首先钟南山院士认为慢阻肺是一种慢性气道疾病，其定义为支气管舒张试验后FEV1/FVC< 70%，并伴有呼吸道症状或危险因素（吸烟、空气污染、生物燃料不完全燃烧等等）。在慢阻肺的发生、进展过程中，药物维持治疗必须坚持至终。我们应该使用综合评估指标（例如“临床显著性恶化”，CID）来评价长期维持治疗的疗效，CID包括评估每位患者的肺功能下降速度、健康状况 (例如圣乔治呼吸问卷评分)、中至重度慢阻肺急性加重的频率（Singh D, Int J COPD 2016,11:1413）。

    在慢阻肺的发病早期(I-II期)，我们更需要关注肺功能的下降是否可逆、活动耐量能否改善、如何避免危险因素（例如通过戒烟、避免吸入生物燃料不完全燃烧产生的废气）以预防病情进一步恶化。在疾病的中、晚期，长期维持治疗的目的则更加侧重于改善患者的生活质量，特别是预防急性加重。

    慢阻肺的分级越轻，则FEV1每年下降的速度越快(Bhatt SP, et al. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191:A2433 )。在前期研究中，我们的团队已发现，规律吸入24个月的噻托溴铵(18μg，每天一次)以后，776名I至II期、几乎没有或完全没有呼吸道症状的慢阻肺患者舒张试验前FEV1 竟然改善了127-169ml，而舒张试验后的FEV1每年下降速度显著减缓了。在CAT评分<10的患者中，舒张前、后FEV1的变化趋势与整个患者群体非常相似。换而言之，无或少症状患者的肺功能改善更为显著。在UPLIFT研究的亚组分析中，噻托溴铵显著地延缓了GOLD II期慢阻肺患者舒张试验后FEV1的下降速度(Decramer M，et al. Lancet 2009;374:1171)。研究说明COPD患者在起始无症状时就治疗是十分有效的。但对于早期慢阻肺的患者，是否需要长期的药物维持治疗，以减少或预防其病情加重，则需要更多研究。

    对中至重度慢阻肺患者而言，长期维持治疗对于改善生活质量、减少急性加重的频率甚为关键。联合应用抗炎药物(例如ICS)及支气管舒张药物(如LABA、LAMA)曾是慢阻肺治疗上的基石( GOLD 2015)。然而，至今对ICS在慢阻肺患者气道炎症的疗效仍存在争议 。近期研究表明，基于CID为评估指标，新研发出来的LABA+LAMA比ICS+LABA在改善CID上更为优胜(Zhong N  etal,  Int J COPD 2015;10:1015; WedzichaJA, et al N Engl J Med. 2016;374:2222)｡然而，学者对某些研究的结果仍持有不同看法。对重度、正在使用ICS+沙美特罗（或噻托溴铵）治疗的慢阻肺患者而言，即使停用了ICS以后，发生中至重度慢阻肺急性加重的风险依旧没有太大差异。然而，在撤除了吸入激素治疗相当长的时间后，肺功能的下降速度确实加快了( Magnussen H etal, NEJM 2014,371;14 :1285)。另外一项基于一级、二级医疗卫生服务机构开展的临床研究表明，对于接受ICS +LABA或/联合LAMA)作为长期维持治疗的患者而言，撤除 ICS后也不会发生频繁的急性加重(Vogelmeier C, Int J COPD, 2017,12:487 )。与两种药物联合使用（ICS/LABA），相比较，三联药物治疗(ICS+LABA+LAMA)可能对于减少中至重度慢阻肺急性加重更为有效（Lipson DA et al, AJRCCM ,2017, 196:438）。然而，三联药物使用是否真的比LABA+LAMA治疗更有优势则不甚明确。

    长期维持治疗的理想选择应是抗炎药物联合支气管舒张剂。一项研究表明，口服罗氟司特可以改善已经规律吸入ICS/LABA或ICS/LABA/LAMA (70%)、具有频繁出现急性加重倾向的慢阻肺患者的肺功能，并减少急性加重、住院的风险(Martinez FJ et al. Lancet, 2015 385:857)。