ICU收治的实体肿瘤患者中以肺癌最常见，其中急性呼吸衰竭是收治ICU的最主要原因。在各种组织学类型中，肺腺癌是中国人群中最常见的非小细胞肺癌（NSCLC）亚型。尽管治疗已经取得了一些进展，但肺腺癌患者合并呼吸衰竭的预后仍然较差，体外膜氧合（ECMO）也视为此类患者的相对禁忌症。 

    由于肺腺癌的隐匿发病或患者自身的疏忽，一些患者在明确恶性肿瘤诊断之前便因呼吸衰竭而需要接受机械通气或ECMO支持。尽管活检是确诊的金标准，但在正压通气或ECMO支持合并抗凝治疗的患者中进行该操作存在着相当大的风险。如何在ECMO支持的疑诊肺癌患者中明确诊断，同时避免加重危及生命的并发症，仍然是临床医生面临的巨大挑战。 

    本报告的目的是分享我们在肺腺癌患者中确定ECMO启动指征的经验，评估在ECMO支持下进行肺活检的可行性和安全性，以及评估在ECMO支持的怀疑肺腺癌患者中的靶向治疗效果。我们报道了三例在VV ECMO支持下为明确诊断而进行了肺活检、支气管肺泡灌洗液液体活检，从而进一步指导治疗。其中，我们对患者1进行了痰液细胞脱落学检查及痰液沉渣石蜡切片基因检测，发现ROS1阳性，予以克唑替尼治疗后患者症状明显改善并成功撤离ECMO，现患者日常生活可自理，登山等日常活动不受限制；对患者2进行了ECMO支持下经支气管镜冷冻肺活检，后因肿瘤进展和医院获得性肺炎的综合影响，未能获得良好预后；对患者3进行了支气管镜肺活检及支气管肺泡灌洗液液体活检，均发现EGFR_19号外显子缺失突变，予伏美替尼靶向治疗后患者症状明显改善并撤离ECMO后好转出院。 

观点一、ECMO支持下进行肺活检是安全且有效的

    尽管在ECMO支持下进行肺活检存在一定的风险，但我们在患者2和患者3中成功进行了肺活检，并且未出现明显并发症。我们认为，以下因素可能会减少并发症的发生，确保肺活检的安全性。首先，活检前恢复凝血功能以减少出血并发症。在这两例中，停用肝素后8-10小时后凝血指标恢复正常，表明在凝血功能稳定的ECMO支持患者中可以安全地进行肺活检。其次，在操作前给予深度镇静和镇痛，以防止患者咳嗽和躁动。在患者2中，我们还放置了支气管球囊封堵以防止冷冻活检后组织撕裂引起的出血，并在12小时后通过支气管镜确认止血后移除。仔细选择活检部位，避免靠近脏层胸膜的区域，进一步减少气胸的风险。最后，活检后进行胸部X光检查以排除并发症。

观点二、在疑诊肺癌的重症患者中，ECMO可以作为一种有效的临时支持手段

    尽管体外生命支持组织指南认为恶性肿瘤是ECMO支持的相对禁忌症，但我们的研究结果表明，在某些疑似恶性肿瘤的患者中，ECMO可以作为一种有效的临时支持手段。通过提供稳定的呼吸支持，ECMO促进了进一步的诊断评估，并为抗肿瘤治疗发挥作用提供了时间，且并发症可控。对于大约30%-40%的NSCLC患者，靶向治疗可有效改善生存率。针对疑似非小细胞肺癌的患者，启动ECMO支持以便病理诊断和进一步治疗似乎是值得的，但对于没有基因突变或肿瘤复发或耐药的患者，ECMO的启动应谨慎考虑。在考虑ECMO治疗重症肺癌患者时应予以个体化决策，其使用不应被一票否决。对于此类患者后续治疗方案的选择，多学科合作具有不可替代的价值。

通讯作者

徐永昊 教授、博士生导师

*广州医科大学附属第一医院重症医学科副主任

*国家卫健委医疗应急专家组成员

*中华医学会重症医学分会委员

*中国医师协会体外生命支持专业委员会常务委员

*中国心胸血管麻醉协会体外生命支持专委会副主任委员

*广东省医学会重症医学分会副主任委员

*广东省医师协会体外生命支持专委会副主任委员

*广州市医学重点人才

周承志 教授、博士生导师

*广州医科大学附属第一医院副院长、国家呼吸医学中心临床诊疗部部长

*呼吸与危重症学科常务副主任，肿瘤内科一区（呼吸五区）主任

*在国际上率先提出“重症肺癌”、“肿瘤呼吸病学”，并牵头发表第一版“重症肺癌国际共识”、“肺癌合并COPD诊疗国际共识”

*中华医学会呼吸分会肺癌学组副组长

*中国医师协会呼吸分会肺癌工作组委员

*中国呼吸肿瘤协作组（CROC）秘书长兼青委副主委

*CSCO青委、患教委员会及老年肿瘤防治专委会委员

*广东省医师协会肿瘤重症专委会主任委员

*第一届“广州实力中青年医生”、第二届“人民好医生-肺癌领域杰出贡献奖”、第五届“羊城好医生”、第一批广东省医师协会“名医绝技”获得者

刘晓青 教授、博士生导师

*广州医科大学附属第一医院重症医学科科主任

*广州呼吸健康研究院副院长

*中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组副组长

*广东省医师协会重症医学分会副主委

*广东省医学会重症医学分会常委