2024年12月16日，广州医科大学附属第一医院何建行/梁文华教授团队，在国际顶级期刊BMJ子刊: Thorax（中国科学院/ JCR一区，IF=10.3）在线发表研究“Diameter thresholds for pure ground-glass pulmonary nodules at low-dose CT screening: Chinese experience”(1)。该研究提出了针对中国人群的肺纯磨玻璃结节的胸部CT筛查中阳性结果标准的调整,建议从5毫米提升至8毫米，直径在8毫米及以上的纯磨玻璃结节才需要进行肺结节管理。广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院、国家呼吸医学中心何建行教授、梁文华教授为该论文的共同通讯作者；广州医科大学附属第一医院叶文君硕士，广州医科大学附属第一医院付文海硕士，广州医科大学附属第一医院黎才琛博士为本论文的共同第一作者。

【研究背景】

    近年来，低剂量计算机断层扫描（LDCT）的出现显著增加了中国人群中肺纯磨玻璃结节（pGGNs）的检出率。这些纯磨玻璃结节通常生长缓慢，可能是短暂的炎症反应，或是具有低转移潜力的癌前病变，这引起了人们对过度诊断和治疗的担忧，所以建立精确的后续标准对于平衡治疗益处和不必要的风险是至关重要的。在肺癌的LDCT中，阳性结果指需要后续CT随访或进一步诊断程序的结节(2)。先前的NLST队列设定了超过4毫米的阳性阈值（1），ELCAP及其相关队列，如NY-ELCAP和I-ELCAP，使用了≥5.0毫米的阈值。最近的研究主张上调实性或部分实性结节的阳性阈值。鉴于肺纯磨砂玻璃结节在中国人口中的高检出率，为该群体设定一个特定的阳性阈值是有必要的。

【研究设计】

    我们对“广州爱肺计划”的数据进行回顾性分析，该项目从2015年到2021年对广州市11,708名参与者进行一次性低剂量CT的筛查，以进行早期肺癌的检测（图1）。我们从所有检测出纯磨玻璃结节的CT中提取每个pGGNs的直径，并从随访信息中收集参与者的病理结果。分别使用5-10毫米作为阳性阈值评估对于恶性结节的诊断性能，包括曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异性、正预测值（PPV）和负预测值（NPV）——以评估这些阈值在预测恶性pGGNs方面的有效性。在这项研究中，恶性pGGNs包括AAH、AIS、MIA和浸润性腺癌（IA）等类别。将他们分为三组以评估各组别的诊断阈值：第1组（MIA+IA）、第2组（AAH+AIS+MIA+IA）和第3组（仅限IA）。这种分类有助于评估包括或排除癌前病变（AAH+AIS）对恶性pGGNs诊断最佳阈值的影响。

【研究结果】

    1.在我们的研究中纳入了爱肺项目中胸部CT扫描中至少检测到一个纯磨砂玻璃结节的参与者，共计2720（22.8%）名，包括1224名（45.0%）男性和1496名（55.0%）女性，中位数年龄为61岁（IQR，55-66）。在随访数据中，73名（2.7%）参与者被诊断为肺癌。3.2。结节的特征 在2720名参与者的CT结果中，共检测到3580个纯磨玻璃结节（pGGNs），平均每个参与者1.32个pGGNs。pGGN的平均直径为5.18mm。在3580个pGGN中，105个pGGN被诊断为恶性结节：其中90个（2.5%）被诊断为MIA或IA，其中15个（0.4%）被诊断为癌前病变。

    2.图2反映了敏感性和特异性（图2a）以及NPV和PPV（图2c-d）之间存在反比关系。随着直径阈值的上调，灵敏度和NPV下降而特异性和PPV上升。在“MIA+IA”组中，将直径阈值从5mm提高到10mm，导致敏感性从94.4%下降到60.0%，NPV从99.8%下降到98.9%，而特异性从61.0%增加到93.5%，PPV从5.9%下降到19.2%。在“AAH + AIS + MIA+IA”和“IA”组中也注意到了类似的趋势，随着阈值的上升，敏感性下降，特异性增加。“IA”组的敏感性和NPV最高，而“AAH + AIS + MIA+IA”组的敏感性最低。直径阈值每增加1毫米，所有三组的灵敏度和特异性变化都具有统计学意义（直径阈值P<0.001）。

    3. 直径阈值从5mm上调至10mm的过程中，AUC最初逐渐增加，然后在超过最佳阈值后下降。“MIA+IA”和“AAH+AIS+MIA+IA”组的诊断性能在直径阈值为7mm时表现最佳，“IA-only”组为8mm。在“MIA+IA”组中，将直径阈值从5mm上调至7mm时，AUC从0.777上升到0.829，然后在上调至10mm时AUC下降到0.767。“AAH+AIS+MIA+IA”组表现相似，AUC从0.748增加到0.804，然后下降到0.744。“仅IA”组的AUC从0.783增加到0.846，然后在10mm阈值时下降到0.80。对三组的ROC分析显示，AUC从7mm到8mm的增量变化具有统计学意义。

    我们按性别、年龄和结节计数对“MIA+IA”组进行了亚组分析，观察到了类似的趋势。在男性亚组（e-Table 3）中，将阈值从5mm提高到10mm会导致敏感性（从93.0%降至65.12%）和NPV（从99.7%降至98.9%）下降，而特异性和PPV显著增加（分别从59.4%提高到92.4%，从5.8%降至18.9%）。在直径阈值为8mm时表现出最佳AUC（0.82），在10mm（0.79）处略有下降。女性亚组表现出了相同的结果， 8mm时达到最佳AUC（0.852），10mm下降到（0.75）。

    4. 决策曲线分析表明，尽管各个直径阈值下的DCA曲线重叠，但8mm阈值下的模型始终显示最高的净收益，特别是在0.05至0.20的临界概率范围内。值得注意的是，在10%的决策阈值下，8mm模型的净收益比9mm模型高0.011，证实了其在0.35至1.8的阈值概率提供净收益方面的优势。

    5.将阳性结节阈值从5mm提高到7mm会增加不必要的随访CT占比，从28.8%上升到42.5%（图3a），直径阈值的上调还会导致MIA和IA的诊断延迟，延迟诊断比例从4.5%上升到16.9%。相反，将阈值从8mm提高到10mm可以稍微减少不必要的随访CT占比，但MIA和IA的假定的肺癌延迟诊断比例从23.6%提高到47.2%。此外，AAH和AIS的假定延迟诊断比例也显著增加，从5mm阈值的46.7%增加到10mm阈值的73.3%（图4）。

【总结展望】

对于纯磨玻璃结节来说，将阳性结节的直径阈值从5mm提高到8mm可以显著提高恶性pGGs检测的特异性和PPV，而敏感性只会稍有降低。此外，这种调整有可能大大减少不必要的随访CT，肺癌延迟诊断比例只会略有上升。该研究提高了中国人口中pGGNs早期检测中临床指南的准确性，通过完善这些早期纯磨玻璃结节的筛查标准，从而减轻医疗保健资源的负担。

参考文献

1. Ye W, Fu W, Li C, Li J, Xiong S, Cheng B, Xu B, Wang Q, Feng Y, Chen P, He J, Liang W. Diameter thresholds for pure ground-glass pulmonary nodules at low-dose CT screening: Chinese experience. Thorax 2024. doi: 10.1136/thorax-2024-221642

2. Aberle DR, Berg CD, Black WC, Church TR, Fagerstrom RM, Galen B, Gareen IF, Gatsonis C, Goldin J, Gohagan JK, Hillman B, Jaffe C, Kramer BS, Lynch D, Marcus PM, Schnall M, Sullivan DC, Sullivan D, Zylak CJ. The National Lung Screening Trial: overview and study design. Radiology 2011;258(1):243-253. doi: 10.1148/radiol.10091808