文献来源：

梁振宇，王凤燕，陈荣昌. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)的重要更新解读及展望[J]. 国际呼吸杂志,2021,41(19):1457-1461.

    《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》(以下简称“指南”)了新增大量最新研究证据，重点更新慢性阻塞性肺疾病(以下简称“慢阻肺”)临床表现、诊断及评估、稳定期管理、急性加重管理、合并症4部分。本团队对上述内容的重要更新做出解读，并对指南的未来修订方向作出展望。对临床关注的重要问题给出推荐意见，推动我国慢阻肺临床诊治水平和“同质化”水平的提高。

    目前，中国正面临着严重的慢阻肺负担。最新的流行病学研究结果显示^[1]，中国成人慢阻肺患病人数高达近1亿。与10年前的研究报告^[2]比较，患病率增加了67%。慢阻肺的知晓率低、肺功能检查普及率低、未能得到及时诊疗等问题严重。

    我国的呼吸病学专家数十年来致力于慢阻肺规范化诊治，中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组和中国医师协会呼吸病学分会慢阻肺工作委员会联合成立了指南修订专家组，在2013年版指南负责人等多位编写专家的支持下，经过反复讨论，共同推动了指南的修订工作。

本次2021版指南更新的主要内容：

01 诊断及评价

    考虑到我国慢阻肺的漏诊率高和基层医疗肺功能检查普及率低的国情，本指南推荐应用慢阻肺筛查问卷和普及肺功能检查的策略，期望提高慢阻肺的早期诊断率，减少漏诊。

02 稳定期的初始治疗

    专家组参照了2021版GOLD^[3]、2020年版ATS慢阻肺药物治疗指南^[4]和最新的研究报道，尤其是最新的双支扩和三联药物的研究结果，并结合我国专家临床经验，共同讨论后达成共识，最后形成稍有别于2021版GOLD的推荐意见，见表1。

    A组推荐长效抗胆碱能药物(LAMA)目前的主要研究证据是一项由Zhou等^[5]在轻-中度气流受限(GOLDⅠ-Ⅱ级)的慢阻肺患者使用噻托溴铵的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，结果显示噻托溴铵可改善肺功能及其下降速率等，且安全性好。尽管只有一项研究数据，专家组经过讨论，推荐A组患者应尽早使用LAMA。

    B组推荐双支扩近年来多项对比研究^[6-7]结果显示，在有呼吸困难症状，尤其是CAT评分>20分的患者中，与单支扩对比，双支扩在改善肺功能、气促相关症状和疾病进展方面均有显著获益，而且不增加不良事件。2020年版ATS慢阻肺药物治疗指南中，也推荐在有劳力性呼吸困难的患者中优先使用双支扩^[4]。因此，本指南推荐在CAT评分>20分的患者中初始治疗可以使用双支扩。

    C组推荐ICS/长效β₂受体激动剂(LABA)有关C组患者的研究数据不足，尤其是缺乏LAMA与ICS/LABA的对比研究。专家组考虑到C组患者症状较轻，但急性加重风险较高的特点，推荐在血EOS计数偏高(即:既往急性加重频率高+血EOS偏高)的人群中起始应用ICS/LABA。

    D组推荐三联药物近几年来，有多项关于三联药物与双支扩或ICS/LABA的大型多中心随机前瞻双盲对照研究^[8-9]，研究结论基本一致，三联药物治疗可以进一步改善肺功能与生活质量、减少急性加重风险和疾病进展风险，甚至有2项研究显示能够降低病死率^[8-9]。不良事件主要是肺炎的风险有所增高。结合2020年ATS慢阻肺药物治疗指南^[4]，建议在已经使用双支扩后仍然有呼吸困难且急性加重频率高的患者中推荐使用三联药物治疗的观点，同时考虑到中国慢阻肺诊治现状——到医院门诊就诊的患者中，超过60%的患者气流受限为GOLDⅢ-Ⅳ级，但多数没有接受长期维持药物治疗——修订版指南推荐对症状多、急性加重频率高和血EOS偏高的患者(即D组中CAT评分>20分和血EOS≥300个/μl的患者)，起始治疗使用三联药物。

03 稳定期的长期管理

    依据临床实践中影响长期疗效的最常见问题，引入了基于患者吸气流量和手口协调能力的吸入装置个体化选择路径，并提出了“教育—随访评估吸入技术、用药依从性”的管理流程，其目的是希望最大限度提高吸入装置使用的正确性和长期维持治疗的依从性。同时，提出了基础医疗机构与二级或以上医疗机构之间的双向转诊及分级管理的基本原则，期盼将来能够形成基层医疗机构与上级医疗机构之间对慢阻肺的“合作共管”机制。

04 评估与管理

    慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的评估与管理，此指南在AECOPD的处理原则与2021版GOLD基本相同，见表2。

05 合并症管理

    合并症管理方面合并症，不少文献常称之为“共病”、“共患病”、“共患疾病”。为了避免与“人畜共患疾病”概念相混淆，本指南统一使用“合并症”。该部分在保留国际指南关于合并症的流行病学和对慢阻肺的相互影响的同时，相对重点地阐述慢阻肺合并支气管扩张的问题。主要考虑到中国患者比较常见，需要提出相应的应对策略，包括适当延长抗菌药物的疗程，同时关注并权衡该类患者ICS治疗与肺炎的关系等。

未能满足的需求和未来展望 ：

    指南希望通过引入最新的研究证据，对临床关注的重要问题给出推荐意见，推动我国慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)临床诊治水平和“同质化”水平的提高。本文介绍指南与临床相关的核心内容，剖析其主要依据，希望能够为读者更好把握指南提供参考。由于慢阻肺的复杂性和异质性，在撰写指南过程中，仍然遇到很多缺乏足够证据的问题，难以给出明确的推荐意见或指引。在编写过程中，专家组讨论较多的问题归纳如下:

    （一）经过治疗后“稳定的慢阻肺”患者，如何定义

    （二）治疗稳定后是否可以考虑递减药物

    （三）急性加重的异质性和量化评估与分型

    （四）生物标志物指导的个体化诊疗

    由于缺乏足够的研究证据，不少类似问题未能在本指南中给出明确的建议或形成推荐意见。为此，在指南的最后，添加了“未能满足的需求和展望”一节，期盼今后有更多的研究结果，指引未来指南进一步更新和完善。

参考文献

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